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Information und Hilfe zum Verfahren
“Beantragung und Feststellung der “Pflegestufe 0””
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1. Schritt: Pflegestufe 0 - was verstehe ich darunter? (hier geht´s weiter...)
2. Schritt: Pflegestufe 0 - welchen Gesetzestext sollte ich kennen? (hier geht´s weiter...)
3. Schritt: Pflegestufe 0 - wie muss ich den Gesetzestext SGB XI § 45a interpretieren? (hier geht´s weiter...)
4. Schritt: Pflegestufe 0 - wann und in welcher Höhe hat der Antragsteller Anspruch auf Leistungen nach SGB XI § 45a (hier geht´s weiter...)
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Die Informationen werden ohne Gewähr für Aktualität, Richtigkeit und Vollständigkeit zur Verfügung gestellt.
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Pflegestufe 0 - was verstehe ich darunter?
Die sogenannte “Pflegestufe 0” ist den Pflegestufen 1,2 und 3 vorgelagert, um dem Bedarf an Betreuung von Menschen mit Behinderung durch die Krankenkassen finanziell zu organisieren, ohne die Merkmale der Pflegestufen 1,2 und 3 zu erfüllen. Im Bereich der Erwachsenen handelt es sich vorzugsweise um die Altersdemenz, bei den Kindern und Jugendlichen können auch Entwicklungsbesonderheiten die Bedingungen zum Erhalt der “Pflegestufe 0” erfüllen.
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Pflegestufe 0 - welchen Gesetzestext sollte ich kennen?
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Ausschnitt aus dem
Sozialgesetzbuch (SGB)
Elftes Buch (XI) - Pflegeversicherung
Fünfter Abschnitt
Leistungen für Versicherte mit erheblichem allgemeinem Betreuungsbedarf und Weiterentwicklung der Versorgungsstrukturen
Stand: Zuletzt geändert durch Art. 1 u. 2 G v. 28.5.2008 I 874
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SGB XI § 45a Berechtigter Personenkreis
(1) Die Leistungen in diesem Abschnitt betreffen Pflegebedürftige in häuslicher Pflege, bei denen neben dem Hilfebedarf im Bereich der Grundpflege und der hauswirtschaftlichen Versorgung (§§ 14 und 15) ein erheblicher Bedarf an allgemeiner Beaufsichtigung und Betreuung gegeben ist. Dies sind
1. Pflegebedürftige der Pflegestufen I, II und III sowie
2. Personen, die einen Hilfebedarf im Bereich der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung haben, der nicht das Ausmaß der Pflegestufe I erreicht
mit demenzbedingten Fähigkeitsstörungen, geistigen Behinderungen oder psychischen Erkrankungen, bei denen der Medizinische Dienst der Krankenversicherung im Rahmen der Begutachtung nach § 18 als Folge der Krankheit oder Behinderung Auswirkungen auf die Aktivitäten des täglichen Lebens festgestellt hat, die dauerhaft zu einer erheblichen Einschränkung der Alltagskompetenz geführt haben.
(2) Für die Bewertung, ob die Einschränkung der Alltagskompetenz auf Dauer erheblich ist, sind folgende Schädigungen und Fähigkeitsstörungen maßgebend:
1. unkontrolliertes Verlassen des Wohnbereiches (Weglauftendenz);
2. Verkennen oder Verursachen gefährdender Situationen;
3. unsachgemäßer Umgang mit gefährlichen Gegenständen oder potenziell gefährdenden Substanzen;
4. tätlich oder verbal aggressives Verhalten in Verkennung der Situation;
5. im situativen Kontext inadäquates Verhalten;
6. Unfähigkeit, die eigenen körperlichen und seelischen Gefühle oder Bedürfnisse wahrzunehmen;
7. Unfähigkeit zu einer erforderlichen Kooperation bei therapeutischen oder schützenden Maßnahmen als Folge einer therapieresistenten Depression oder Angststörung;
8. Störungen der höheren Hirnfunktionen (Beeinträchtigungen des Gedächtnisses, herabgesetztes Urteilsvermögen), die zu Problemen bei der Bewältigung von sozialen Alltagsleistungen geführt haben;
9. Störung des Tag-/Nacht-Rhythmus;
10. Unfähigkeit, eigenständig den Tagesablauf zu planen und zu strukturieren;
11. Verkennen von Alltagssituationen und inadäquates Reagieren in Alltagssituationen;
12. ausgeprägtes labiles oder unkontrolliert emotionales Verhalten;
13. zeitlich überwiegend Niedergeschlagenheit, Verzagtheit, Hilflosigkeit oder Hoffnungslosigkeit aufgrund einer therapieresistenten Depression.
Die Alltagskompetenz ist erheblich eingeschränkt, wenn der Gutachter des Medizinischen Dienstes bei dem Pflegebedürftigen wenigstens in zwei Bereichen, davon mindestens einmal aus einem der Bereiche 1 bis 9, dauerhafte und regelmäßige Schädigungen oder Fähigkeitsstörungen feststellt. Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen beschließt mit dem Verband der privaten Krankenversicherung e. V. unter Beteiligung der kommunalen Spitzenverbände auf Bundesebene, der maßgeblichen Organisationen für die Wahrnehmung der Interessen und der Selbsthilfe der pflegebedürftigen und behinderten Menschen auf Bundesebene und des Medizinischen Dienstes des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen in Ergänzung der Richtlinien nach § 17 das Nähere zur einheitlichen Begutachtung und Feststellung des erheblichen und dauerhaften Bedarfs an allgemeiner Beaufsichtigung und Betreuung.
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Pflegestufe 0 - wie muss ich den Gesetzestext SGB XI § 45a Berechtigter Personenkreis Absatz 2 interpretieren?
Sie überlegen sich, ob zu den im Gesetzestext aufgezählten 13 Bereichen ein Antragsteller Ihrer Meinung nach Beaufsichtigungsbedarf oder Betreuungsbedarf hat. Da dies für den Laien nicht ganz einfach ist, sind nachfolgend einige Orientierungshilfen in Form von Fragestellungen angegeben. Sie haben aber keinen Anspruch auf Vollständigkeit. Eine Gewähr für die Richtigkeit wird nicht übernommen!
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Bereich
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Beschreibung
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Fragestellungen
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1
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Unkontrolliertes Verlassen des Wohnbereiches (Weglauftendenz)
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Möchte der Antragsteller den Wohnbereich verlassen, um z. B. seine Kinder, Ehepartner zu suchen?
Möchte der Antragsteller den Wohnbereich verlassen, ohne dass es einen nachvollziehbaren Grund gibt?
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2
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Verkennen oder Verursachen gefährdender Situationen
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Gefährdet der Antragsteller sich und andere im Straßenverkehr durch z. B. unkontrolliertes Laufen auf der Straße oder durch Anhalten von Autos oder Radfahrern?
Verläßt der Antragsteller die Wohnung in unangemessener Kleidung gefährdet sich selbst (z. B. durch Unterkühlung)?
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3
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Unsachgemäßer Umgang mit gefährlichen Gegenständen oder potenziell gefährdenden Substanzenn
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Geht der Antragsteller mit gedankenlos mit elektrischen Geräten (z. B. Backofen oder Herdplatte, Microwelle oder Heißwasseraufbereiter) um, ohne etwaige Gefahren richtig einschätzen zu können.
Läßt er brennende Kerzen ohne Aufsicht oder trinkt er ungenießbare Flüssigkeiten?
Kann der Antragsteller Medikamente richtig einschätzen (z. B. Orale Einnahme von Zäpfchen)?
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4
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Tätlich oder verbal aggressives Verhalten in Verkennung der Situation
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Verhält sich der Antragsteller agressiv, indem er andere schlägt, tritt, beschimpft usw?
Zerstört der Antragsteller eigenes oder fremdes Eigentum?
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5
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Im situativen Kontext inadäquates Verhalten
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Uriniert der Antragsteller in die Wohnräume (ohne kausalen Zusammenhang mit Harn- oder Stuhlinkontinenz)?
Zeigt der Antragsteller einen starken Betätigungs- und Bewegungsdrang (z. B. Zerpflücken von Inkontinenzeinlagen, ständiges An- und Auskleiden, Nesteln, Zupfen, waschende Bewegungen)?
Verschmiert der Antragsteller Essen, isst er Kot oder verschmiert er diesen?
Versteckt, verlegt oder sammelt der Antragsteller Gegenstände auch aus fremdem Eigentum (z. B. benutzte Unterwäsche, Essensreste, Geld)?
Schreit oder ruft der Antragsteller permanent ohne ersichtlichen Grund?
Hinweis: Hier ist auszuschließen, dass das inadäquate Verhalten in Zusammenhang mit mangelndem Krankheitsgefühl, fehlender Krankheitseinsicht oder therapieresistentem Wahnerleben und Halluzinationen steht, da dies unter Bereich11 dokumentiert wird.
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6
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Unfähigkeit, die eigenen körperlichen und seelischen Gefühle oder Bedürfnisse wahrzunehmen
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Kann der Antragsteller Hunger und Durst nicht wahrnehmen?
Weist der Antragsteller trotz mangelndem Hunger- und Durstgefühls bereit stehende Nahrung von sich?
Trinkt oder isst der Antragsteller von sich aus nicht oder nimmt er alles übermäßig zu sich?
Nimmt der Antragsteller aufgrund mangelndem Schmerzempfinden Verletzungen nicht wahr?
Nimmt der Antragsteller Harn- und Stuhlgang nicht wahr und muss deshalb zu jedem Toilettengang aufgefordert werden?
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7
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Unfähigkeit zu einer erforderlichen Kooperation bei therapeutischen oder schützenden Maßnahmen als Folge einer therapieresistenten Depression oder Angststörung
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Verbringt der Antragsteller den ganzen Tag apathisch iim Bett?
Verweigert der Antragsteller die Nahrung?
Läßt sich der Antragsteller nicht aktivieren?
Hinweis: Die Therapieresistenz einer Depression oder Angststörung muss nervenärztlich/psychiatrisch gesichert sein.
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8
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Störungen der höheren Hirnfunktionen (Beeinträchtigungen des Gedächtnisses, herabgesetztes Urteilsvermögen), die zu Problemen bei der Bewältigung von sozialen Alltagsleistungen geführt haben
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Erkennt der Antragsteller vertraute Personen (z. B. Kinder, Ehemann/-frau, Pflegeperson) nicht wieder?
Kann der Antragsteller mit (Wechsel-)Geld nicht mehr umgehen?
Kann sich der Antragsteller nicht mehr artikulieren kann und ist dadurch in seinen Alltagsleistungen eingeschränkt?
Findet der Antragsteller sein Zimmer in der Wohnung oder den Weg zurück zu seiner Wohnung nicht mehr?
Kann der Antragsteller Absprachen nicht mehr einhalten, da er schon nach kurzer Zeit nicht mehr in der Lage ist sich daran zu erinnern?
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9
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Störung des Tag-/Nacht-Rhythmus
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Ist der Antragsteller nachts stark unruhig und verwirrt ist, verbunden mit Zunahme inadäquater Verhaltensweisen
Weckt der Antragsteller nachts Angehörige und verlangt Hilfeleistungen (z. B. Frühstück)?
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Unfähigkeit, eigenständig den Tagesablauf zu planen und zu strukturieren
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Kann der Antragsteller eine regelmäßige und angemessene Körperpflege, Ernährung eigenständig organisieren?
Kann der Antragsteller eigene Mobilität (Fahrten usw.) planen und durchführen?
Kann der Antragsteller andere Aktivitäten planen und durchführen?
Hinweis: Hier sind nur Beeinträchtigungen der Aktivitäten zu berücksichtigen, die nicht bereits unter Bereich 7 oder 8 erfasst worden sind.
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11
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Verkennen von Alltagssituationen und inadäquates Reagieren in Alltagssituationen
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.Hat der Antragsteller Angst vor seinem eigenen Spiegelbild?
Fühlt sich der Antragsteller von Personen aus dem Fernsehen verfolgt oder bestohlen?
Glaubt der Antragsteller, dass fremde Personen auf der Straße ein Komplott gegen ihn schmieden?
Redet oder schimpft der Antragsteller mit Nichtanwesenden?
Hinweis: Hier geht es um Verhaltensstörungen, die in Bereich 5 nicht erfasst und durch nicht-kognitive Störungen bedingt sind. Solche Störungen können vor allem bei Menschen mit Erkrankungen aus dem schizophrenen Formenkreis sowie auch bei demenziell erkrankten und (seltener) depressiven Menschen auftreten. Das Verkennen von Alltagssituationen und inadäquates Reagieren in Alltagssituationen muss die Folge von mangelndem Krankheitsgefühl, fehlender Krankheitseinsicht, therapieresistentem Wahnerleben und therapieresistenten Halluzinationen sein, welche nervenärztlich/psychiatrisch gesichert sind.
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12
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Ausgeprägtes labiles oder unkontrolliert emotionales Verhalten
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Weint der Antragsteller häufig situationsunangemessen, unmotiviert und plötzlich?
Zeigt der Antragsteller Distanzlosigkeit, Euphorie, Reizbarkeit oder unangemessenes Misstrauen ineinem Ausmaß auf, das den Umgang mit ihm erheblich erschwert?.
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13
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Zeitlich überwiegend Niedergeschlagenheit, Verzagtheit, Hilflosigkeit oder Hoffnungslosigkeit aufgrund einer therapieresistenten Depression
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"Jammert" und klagt der Antragsteller ständig?
• Beklagt der Antragsteller ständig die Sinnlosigkeit seines Lebens oder Tuns?
Hinweis: Ärtzliche Nachweise sind notwendig!.
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Pflegestufe 0 - wann und in welcher Höhe hat der Antragsteller Anspruch auf Leistungen nach SGB XI § 45a
Dies ist im untenstehenden Gesetzestext aufgeführt.
Für den Grundbetrag (bis zu 100 € pro Monat) gilt die Feststellung dauerhafter und regelmäßiger Schädigungen und Funktionsstörungen in wenigstens zwei Bereichen, davon mindestens einmal aus den Bereichen 1-9.
Für den erhöhten Betrag (bis zu 200 € pro Monat) müssen zusätzlich mindestens in einem der weiteren Bereiche 1,2,3,4,5,9 und 11 dauerhafte und regelmäßige Schädigungen und Funktionsstörungen festgestellt werden.
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Ausschnitt aus dem
Sozialgesetzbuch (SGB)
Elftes Buch (XI) - Pflegeversicherung
Fünfter Abschnitt
Leistungen für Versicherte mit erheblichem allgemeinem Betreuungsbedarf und Weiterentwicklung der Versorgungsstrukturen
Stand: Zuletzt geändert durch Art. 1 u. 2 G v. 28.5.2008 I 874
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SGB XI § 45b Zusätzliche Betreuungsleistungen
(1) Versicherte, die die Voraussetzungen des § 45a erfüllen, können je nach Umfang des erheblichen allgemeinen Betreuungsbedarfs zusätzliche Betreuungsleistungen in Anspruch nehmen. Die Kosten hierfür werden ersetzt, höchstens jedoch 100 Euro monatlich (Grundbetrag) oder 200 Euro monatlich (erhöhter Betrag). Die Höhe des Anspruchs nach Satz 2 wird von der Pflegekasse auf Empfehlung des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung im Einzelfall festgelegt und dem Versicherten mitgeteilt. Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen beschließt unter Beteiligung des Medizinischen Dienstes des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen, des Verbandes der privaten Krankenversicherung e. V., der kommunalen Spitzenverbände auf Bundesebene und der maßgeblichen Organisationen für die Wahrnehmung der Interessen und der Selbsthilfe der pflegebedürftigen und behinderten Menschen auf Bundesebene Richtlinien über einheitliche Maßstäbe zur Bewertung des Hilfebedarfs auf Grund der Schädigungen und Fähigkeitsstörungen in den in § 45a Abs. 2 Nr. 1 bis 13 aufgeführten Bereichen für die Empfehlung des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung zur Bemessung der jeweiligen Höhe des Betreuungsbetrages; § 17 Abs. 2 gilt entsprechend. Der Betrag ist zweckgebunden einzusetzen für qualitätsgesicherte Betreuungsleistungen. Er dient der Erstattung von Aufwendungen, die den Versicherten entstehen im Zusammenhang mit der Inanspruchnahme von Leistungen
1. der Tages- oder Nachtpflege,
2. der Kurzzeitpflege,
3. der zugelassenen Pflegedienste, sofern es sich um besondere Angebote der allgemeinen Anleitung und Betreuung und nicht um Leistungen der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung handelt, oder
4. der nach Landesrecht anerkannten niedrigschwelligen Betreuungsangebote, die nach § 45c gefördert oder förderungsfähig sind.
(2) Die Pflegebedürftigen erhalten die zusätzlichen finanziellen Mittel auf Antrag von der zuständigen Pflegekasse oder dem zuständigen privaten Versicherungsunternehmen sowie im Fall der Beihilfeberechtigung anteilig von der Beihilfefestsetzungsstelle gegen Vorlage entsprechender Belege über entstandene Eigenbelastungen im Zusammenhang mit der Inanspruchnahme der in Absatz 1 genannten Betreuungsleistungen. Die Leistung nach Absatz 1 kann innerhalb des jeweiligen Kalenderjahres in Anspruch genommen werden; wird die Leistung in einem Kalenderjahr nicht ausgeschöpft, kann der nicht verbrauchte Betrag in das folgende Kalenderhalbjahr übertragen werden. Ist der Betrag für zusätzliche Betreuungsleistungen nach dem bis zum 30. Juni 2008 geltenden Recht nicht ausgeschöpft worden, kann der nicht verbrauchte kalenderjährliche Betrag in das zweite Halbjahr 2008 und in das Jahr 2009 übertragen werden.
(3) Die Landesregierungen werden ermächtigt, durch Rechtsverordnung das Nähere über die Anerkennung der niedrigschwelligen Betreuungsangebote zu bestimmen.
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